三尖弁閉鎖不全症の概要
三尖弁は心臓の右心房と右心室の間に位置する弁です。この弁は心臓の右心室と肺動脈弁を繋ぐ役割を果たしており、心臓の機能を維持するのに欠かせない部分です。三尖弁閉鎖不全症が単独で発生することはまれです。僧帽弁や大動脈弁などの弁膜症の進行に伴い、連合弁膜症（弁膜症が複数の弁で生じている状態。）による右室負荷が原因で2次的に三尖弁閉鎖不全症を合併する場合が多いです。
三尖弁の主要な役割は、右心房に血液が逆流しないように防ぐことです。心臓の右心房から右心室に血液が送り出される際に三尖弁が開き、血液がスムーズに肺動脈に流入します。そして、心臓が収縮すると同時に三尖弁が閉じ、血液が右心室から肺動脈に送り出されることで左右の肺の毛細血肺胞で二酸化炭素と酸素のガス交換が行われます。
三尖弁閉鎖不全症は、心臓の三尖弁が完全に閉じず、一部の血液が右心房へ逆流する状態を指します。
三尖弁が閉じないことで、血液が右心房に逆流します。この逆流により、右心房はより多くの血液を送り出さなければならず、時間と共に心肥大や心拡大し心臓の機能低下により心不全へと進展することがあります。
三尖弁閉鎖不全症は深刻な症状を引き起こす可能性がありますが、適切な診断と治療により、多くの患者様は生活の質を改善し、予後を良好にすることができます。心臓の健康については定期的な検診と必要に応じた治療が重要です。
三尖弁の構造について
三尖弁（Tricuspid Valve）は、心臓の右心房と右心室の間に位置し、血液が逆流するのを防ぐ役割を担う重要な弁です。三つの突起状の弁尖（前尖、中隔尖、後尖）から構成されており、この三つの尖が組み合わさって開閉することで、血液を一方通行に流しています。
心臓が拡張すると三尖弁が開き、右心房から右心室へ血液が流れ込みます。そして、心臓が収縮する際には三尖弁が閉じ、血液が肺動脈へスムーズに送り出される仕組みです。
三尖弁の構造は、主に以下の3つの部分から成り立っています。
弁尖（べんせん）
三尖弁の名前の由来となっている部分で、前尖、中隔尖、後尖の三つの弁尖が存在します。
薄い膜状の構造をしており、心臓の収縮と拡張に合わせて開閉を繰り返すことで、血液の逆流を防ぎます。三尖弁閉鎖不全症では、これらの弁尖がうまく閉じなくなることで、血液の逆流が生じてしまいます。
腱索（けんさく）
丈夫な線維状の組織で、弁尖と乳頭筋を繋いでいます。心臓の収縮時にも弁尖が心房側に反転してしまうのを防ぎ、弁の開閉運動をサポートする役割を担っています。
弁輪（べんりん）
三尖弁の基部を形成する線維性のリング状の構造です。弁尖を支え、弁の開閉運動を安定させる役割を担っています。弁輪が拡張してしまうと、弁尖が完全に閉じなくなり、血液の逆流が起こりやすくなってしまいます。
三尖弁の比較まとめ表
| 部位 | 構造 | 役割 |
| 弁尖 | 薄い膜状の組織 | 心臓の収縮と拡張に合わせて開閉し、血液の逆流を防ぐ |
| 腱索 | 丈夫な線維状の組織 | 弁尖と乳頭筋を繋ぎ、弁尖が反転するのを防ぐ |
| 弁輪 | 線維性のリング状の構造 | 弁尖を支え、弁の開閉運動を安定させる |
三尖弁閉鎖不全症 発症の原因
三尖弁閉鎖不全症は、三尖弁が完全に閉じなくなり、血液が右心室から右心房へ逆流してしまう病態です。その原因は大きく分けて、弁そのものに変形や損傷が起こる「器質的原因」と、弁の構造は正常でも、心臓や肺などの機能異常によって弁がうまく機能しなくなる「機能的原因」の二つに分類されます。
弁そのものに変形や損傷「器質性変化」
先天性
生まれつき三尖弁に異常を持っている場合があり、このような先天性の疾患は、三尖弁閉鎖不全症の一因となる可能性があります。
リウマチ熱
小児期に溶連菌感染後に発症するリウマチ熱が、心臓弁膜症の主な原因となっていました。リウマチ熱によって心臓の弁に炎症が起こり、弁が変形することで三尖弁閉鎖不全症を発症することがあります。
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎は弁の組織に感染を引き起こすことがあり、この感染によって弁の損傷が生じ三尖弁閉鎖不全症となることがある。
弁がうまく機能しない「機能性変化」
心不全
心臓のポンプ機能が低下すると、心臓内に血液が滞留しやすくなります。特に左心不全によって左心室の機能が低下すると、その影響が右心系に及び、右心室が拡大することで三尖弁輪も拡大し、三尖弁が相対的に閉じにくくなることで逆流が起こりやすくなります。
肺高血圧
肺の動脈の血圧が高くなることで、右心室は肺に血液を送り出すためにより強い力で収縮しなければならなくなります。この負担が長期間続くと、右心室が肥大し、三尖弁輪も拡大することで三尖弁閉鎖不全症を引き起こすことがあります。
その他の原因
薬物
食欲抑制剤として過去に使用されていたフェンフルラミンや、片頭痛の治療薬であるエルゴタミンなど、一部の薬剤が三尖弁に影響を与え、閉鎖不全症を引き起こす可能性があります。
放射線治療
胸部への放射線治療は、心臓弁膜症のリスク因子の一つとして知られています。
老化
加齢に伴い、三尖弁を含む心臓の組織にも変化が生じ、弁の柔軟性が失われることで閉鎖不全症が起こりやすくなることがあります。
三尖弁閉鎖不全症の症状
三尖弁弁閉鎖不全症は初期の段階では症状が現れないことが多く、病状が進行すると次のような症状が現れることがあります。
三尖弁閉鎖不全症の主な症状
呼吸困難
特に、体を動かした時や、横になった時に息苦しさを感じやすくなります。これは、心臓のポンプ機能が低下することで、肺に血液が滞り、呼吸が苦しくなるためです。
疲労感
慢性的な疲労感や倦怠感を覚えやすくなります。これは、心臓が効率的に血液を送り出せなくなることで、全身の臓器に十分な酸素が供給されなくなるためです。
動悸
心臓が正常に拍動していないような、ドキドキ感や脈が飛ぶような感覚を覚えます。これは、三尖弁閉鎖不全症によって心臓に負担がかかり、不整脈が起こりやすくなるためです。
失神
まれに、意識を失って倒れてしまうことがあります。これは、心臓のポンプ機能の低下が深刻化し、脳に十分な血液が供給されなくなるために起こります。
胸痛
胸の痛みや圧迫感を覚えることがあります。これは、三尖弁閉鎖不全症によって心臓に負担がかかり、狭心症のような症状を引き起こすことがあるためです。
手足のむくみ
特に夕方になると、足首や足の甲がむくみやすくなります。これは、心臓のポンプ機能が低下することで、体内に水分が溜まりやすくなるためです。
重症化による合併症
心房細動
右心房への負担が増大することで、心房細動と呼ばれる不整脈が起こりやすくなります。
心房細動は、心臓内で血栓（血の塊）を形成しやすく、この血栓が血流に乗って脳に詰まると脳梗塞を引き起こす危険性があります。
肝機能障害
右心不全の悪化に伴い、肝臓への血流が滞ることで、肝機能障害が起こることがあります。
三尖弁閉鎖不全症の症状は、日常生活の中で漠然と感じるものが多いため、自覚症状が少ないことがあります。しかし、これらの症状が進行すると、心臓への負担が増大し重篤な健康問題へとつながる可能性があります。
三尖弁閉鎖不全症の診断
三尖弁閉鎖不全症の診断は、通常、以下のような手順で行われます。
聴診
三尖弁閉鎖不全症では、心臓の収縮期（心臓が血液を送り出すとき）に、心臓弁膜を通過する血流が乱れることで発生する「心雑音」を聴取することができます。
特徴的な心雑音
- 三尖弁閉鎖不全症で聴取される心雑音は、一般的に「全収縮期雑音」と呼ばれ、心臓の収縮期全体にわたって聴こえるのが特徴です。
- この心雑音は、吸気時（息を吸ったとき）により大きくなる傾向があります。
心電図検査
右心室への負荷増加
三尖弁閉鎖不全症では、血液の逆流によって右心室に負担がかかるため、心電図上で右心室の肥大や拡大を示唆する所見が得られることがあります。
胸部X線検査
心臓のシルエットの変化を捉える
三尖弁閉鎖不全症が進行すると、右心房や右心室が拡大し、心臓全体のシルエットが大きくなる傾向があります。胸部X線検査では、この心臓の大きさの変化を捉えることができます。
肺のうっ血
三尖弁閉鎖不全症によって右心不全が進行すると、肺に血液が滞留しやすくなります。胸部X線検査では、肺の血管影が濃くなる、肺に水が溜まるといった肺のうっ血を示唆する所見が得られることがあります。
心エコー検査
三尖弁の形態評価
心エコー検査では、心臓の構造をリアルタイムで観察することができます。三尖弁閉鎖不全症では、三尖弁の弁尖の肥厚や癒着、腱索の断裂や延長、弁輪の拡張など、様々な形態異常が認められることがあります。
逆流の程度評価
心エコー検査では、カラー Doppler 法を用いることで、逆流している血液の流れを視覚的に確認することができます。また、連続波 Doppler 法を用いることで、逆流の速度を測定し、逆流の程度をより定量的に評価することができます。
右心系の評価
三尖弁閉鎖不全症の影響は、右心房、右心室、肺動脈など、右心系全体に及びます。心エコー検査では、これらの右心系の各部位の大きさや動き、圧力などを評価することで、三尖弁閉鎖不全症の重症度や予後を予測することができます。
血液検査
BNP値の上昇
BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）は、心臓に負担がかかると分泌されるホルモンです。三尖弁閉鎖不全症では、右心室への負担増加によってBNP値が上昇することがあります。BNP値は、心不全の重症度を反映する指標の一つとして用いられています。
心カテーテル検査
心臓内の圧力測定
心臓カテーテル検査では、心臓内にカテーテルを進め、右心房、右心室、肺動脈などの各部位の圧力を直接測定することができます。これにより、三尖弁閉鎖不全症による右心系への影響をより詳細に評価することができます。
造影検査
心臓カテーテル検査では、造影剤を用いて心臓の血管や心腔内の様子を詳しく観察することができます。三尖弁閉鎖不全症では、造影剤が右心房へ逆流する様子や、右心系の拡大などを確認することができます。
心臓MRI検査
心臓の構造と機能評価
心臓MRI検査では、心臓の形態や機能を詳細に評価することができます。心エコー検査と比較して、より高画質な画像を得ることができ、心臓の動きに伴うアーチファクト（画像の乱れ）も少ないという利点があります。
組織の性状評価
心臓MRI検査では、組織の性状を評価することができます。これにより、心筋の線維化や炎症など、他の検査では評価が難しい病態を捉えることが期待できます。
三尖弁閉鎖不全症の保存的治療
経過観察
軽度または初期の三尖弁弁閉鎖不全症では、症状が軽く、病態が安定している場合には、経過観察が選択されることがあります。定期的な受診と検査を通じて病態の進行を把握し、適切なタイミングで治療を検討します。
薬物療法
心臓の負担を軽減し、症状を和らげることを目的として、以下のような薬物が用いられます。
利尿剤
体内の余分な水分を尿として排出することで、心臓への負担を軽減します。息切れやむくみを改善する効果があります。
血管拡張薬
血管を広げることで、心臓から血液を送り出しやすくし、心臓への負担を軽減します。息切れや動悸を改善する効果があります。
ジギタリス製剤
心臓の収縮力を高めることで、ポンプ機能を改善します。心不全の症状を改善する効果があります。
抗不整脈薬
不整脈を抑制し、心臓のリズムを整えます。動悸や息切れを改善する効果があります。
生活習慣の改善
減塩
塩分を摂りすぎると、体内に水分が溜まりやすくなり、心臓に負担がかかります。1日6g未満の塩分摂取量を目標にしましょう。
禁煙
タバコは血管を収縮させ、血圧や脈拍を上昇させるため、心臓に大きな負担をかけます。禁煙は、心臓病のリスクを減らす上で非常に重要です。
節度ある飲酒
過度な飲酒は、心臓に負担をかけ、不整脈のリスクを高めます。飲酒する場合は、適量を守りましょう。
適度な運動
心臓の機能を維持・向上するためには、適度な運動が有効です。ただし、心臓に負担をかけすぎないよう、医師と相談しながら運動内容や強度を決めましょう。
体重管理
肥満は、心臓に負担をかけ、様々な疾患のリスクを高めます。適正体重を維持するように心がけましょう。
三尖弁閉鎖不全症の対症療法は、病気の根本的な原因を治療するのではなく、患者の症状を緩和し、生活の質を改善することを目的としています。
三尖弁閉鎖不全症の対症療法
三尖弁閉鎖不全症に伴って現れる様々な症状を緩和し、生活の質（QOL）を向上させるための治療です。
呼吸困難の管理
酸素療法
呼吸困難がある場合、酸素療法が行われることがあります。これにより、患者様の酸素飽和度を改善し、呼吸困難の症状を軽減します。
心不全の管理
安静
心不全の状態では、心臓への負担を減らすために安静が必要です。症状の程度に応じて、安静度を調整します。
食事療法
心不全の症状を悪化させないために、減塩や水分制限などの食事療法が重要となります。
薬物療法
心不全の症状を改善するために、利尿剤、血管拡張薬、ジギタリス製剤などを使用します。
不整脈の管理
薬物療法
心房細動などの不整脈に対して、抗不整脈薬を使用して、心拍数をコントロールします。
カテーテルアブレーション
カテーテルを用いて、不整脈の原因となっている心臓内の異常な電気信号の発生源を焼灼する治療法です。
これらの対症療法は、症状のコントロールと患者の生活の質の向上を中心に行われます。しかし、三尖弁閉鎖不全症の根本的な問題はこれらの治療では改善できないため、症状が進行した場合や生活の質が大幅に低下した場合には、弁輪形成術と弁置換のような積極的な外科的治療が必要となることがあります。
三尖弁閉鎖不全症の外科的治療（手術）
保存的治療や対症療法は、あくまで症状をコントロールしたり、病気の進行を遅らせたりすることを目的とした治療法であり、三尖弁閉鎖不全症を根本的に治すことはできません。
重症の三尖弁閉鎖不全症や、保存的治療で効果が不十分な場合は、心臓手術などの外科的治療が必要となることがあります。外科的治療の目的は、心臓の負担を軽減し、心機能を改善することで、患者さんの予後を改善することです。
三尖弁閉鎖不全症の外科的治療には、主に以下の2つの方法があります。
- 三尖弁形成術: できる限り自身の弁を温存する方法です。弁の損傷の程度に応じて、弁尖を縫い縮めたり、人工弁輪を挿入して弁輪を補強したりするなど、様々な術式があります。
- 三尖弁置換術: 損傷が激しい三尖弁を人工弁に置き換える方法です。人工弁には、機械弁と生体弁の2種類があります。
三尖弁形成術
三尖弁形成術は、可能な限り自身の弁を温存することで、人工弁置換術に伴う合併症のリスクを低減できるというメリットがあります。具体的には、以下のような修復方法が行われます。
弁尖の縫縮
弁尖が伸びて閉鎖不全を起こしている場合に、弁尖の一部を縫い縮めることで、弁の機能を改善します。
人工弁輪の縫着
弁輪が拡張して弁尖がうまく閉じない場合には、人工弁輪を心臓に縫い付けることで、弁輪を適正な大きさに調整し、弁の機能を改善します。
腱索の再建
腱索が切断したり伸びたりしている場合には、人工の腱索を用いて再建します。
三尖弁形成術では、三尖弁の逸脱した弁尖を縫縮したり、三尖弁輪に異常がある場合には人工弁輪などをインプラントし、修復する事を目的とします。三尖弁置換術は三尖弁を丸ごと切除し、人工弁をインプラントします。三尖弁の形状や機能が改善されることで、血液の逆流を減少させることが期待されます。
三尖弁形成術の手術手順
三尖弁形成術は、心臓を開いて三尖弁を直接修復する手術です。そのため、心臓を一時的に停止させ、心臓と肺の機能を人工心肺装置という外部装置に代行させる必要があります。
具体的な手術方法は症例によって異なりますが、一般的な三尖弁形成術の手順は以下の通りです。
- 開胸: 全身麻酔が効いた後、執刀医が胸骨を切開し、心臓を露出させます。
- 人工心肺装置への接続: 手術中の心臓と肺の役割を担う人工心肺装置を接続します。
- 心筋保護: 心筋保護液という薬剤を心臓に流し込み、心臓を保護します。心筋保護液は、心臓の代謝を抑制し、手術中の心臓へのダメージを最小限に抑える役割があります。
- 心臓の停止: 心筋保護が完了したら、心臓に心停止液を注入し、心臓を一時的に停止させます。
- 三尖弁の修復: 心臓を切開し、三尖弁を露出させます。そして、心臓エコー検査や直接観察などによって、弁の損傷状況を詳しく評価します。必要に応じて、以下の様な修復処置を行います。
- 弁尖の縫縮: 伸びてしまった弁尖の一部を縫い縮めることで、弁を適切な大きさに調整します。
- 人工弁輪の縫着: 拡張した弁輪に人工弁輪を縫い付けることで、弁輪を適正な大きさに補強します。
- 腱索の再建: 切断または延長した腱索を人工の腱索で再建します。
- 逆流試験: 修復した三尖弁に逆流がないことを確認するため、心臓内に生理食塩水などを流し込んで逆流試験を行います。
- 心臓機能の回復: 心臓を縫合し、心臓内に温めた血液と心筋保護液の混合液（Hot Shot）を注入して心臓を温めます。そして、心臓マッサージなどを行いながら、心臓の拍動を再開させます。心臓の動きが安定したら、人工心肺装置を離脱します。
- 閉胸: 患者さんの全身状態に注意しながら、胸骨をワイヤーなどで固定し、皮膚を縫合します。
三尖弁置換術
三尖弁の損傷が激しく、形成術が困難な場合は、三尖弁置換術が行われます。三尖弁置換術では、損傷した三尖弁を完全に摘出し、代わりに人工弁を縫い付けます。人工弁には、機械弁と生体弁の2種類があります。
- 機械弁: 耐久性に優れている一方、血栓ができやすいため、長期にわたって抗凝固療法（血液をサラサラにする薬を服用する治療）が必要となります。
- 生体弁: 抗凝固療法を長期にわたって続ける必要がない一方、耐久性が低く、将来的に再手術が必要となる可能性があります。
手術方法
三尖弁閉鎖不全症の手術は、全身麻酔下に心臓を一時的に停止させて行います。そのため、手術中は人工心肺装置を用いて、心臓と肺の機能を代行します。
一般的な手術の流れは以下の通りです。
- 開胸: 胸骨を切開し、心臓を露出させます。
- 人工心肺装置装着: 人工心肺装置を接続し、心臓と肺の機能を代行します。
- 心臓停止: 心臓に心停止液を注入し、心臓を一時的に停止させます。
- 三尖弁の修復または置換: 三尖弁形成術または三尖弁置換術を行い、三尖弁を修復または置換します。
- 心臓機能の回復: 心臓を温め、心臓マッサージなどを行いながら、心臓の拍動を再開させます。
- 人工心肺装置の離脱: 心臓の機能が安定したら、人工心肺装置を離脱します。
- 閉胸: 胸骨をワイヤーなどで固定し、皮膚を縫合して手術を終了します。
三尖弁形成術と三尖弁置換術の比較まとめ表
| 項目 | 三尖弁形成術 | 三尖弁置換術 |
| 目的 | 損傷した三尖弁を修復する | 損傷した三尖弁を人工弁に置き換える |
| 手術方法 | 弁尖の縫縮、弁輪の補強、腱索の再建など | 機械弁または生体弁を縫着 |
| メリット | – 自身の弁を温存できる – 抗凝固療法が不要な場合が多い – 将来的に再手術が必要となる可能性が低い | – 重度の弁膜症にも対応可能 – 再発率が低い |
| デメリット | – 軽度から中等度の弁膜症にしか対応できない場合がある – 将来的に再手術が必要となる可能性がある | – 抗凝固療法が必要となる（機械弁の場合） – 耐久性が低く、再手術が必要となる場合がある（生体弁の場合） |
| 適応 | – 軽度から中等度の三尖弁閉鎖不全症 – 感染性心内膜炎など、弁の破壊が限定的な場合 – 右心室の機能が保たれている場合 | – 重度の三尖弁閉鎖不全症 – 弁の破壊が高度で、修復が困難な場合 – 右心室の機能が低下している場合 |
| 入院期間 | 2～3週間程度 | 3～4週間程度 |
| リスク | 出血、感染症、不整脈、心不全など | 出血、感染症、不整脈、心不全、人工弁の血栓症、人工弁の機能不全など |
入院～退院後の流れと、リハビリについて
心臓手術を受ける患者の入院から退院後に至るまでのプロセスと、心臓リハビリテーションについては以下のリンクをご参照ください。
入院中のケアから、退院後の生活への適応、そして心臓リハビリテーションを通じての健康回復と生活質の向上に至るまで、ご紹介しています。
よくある質問
こちらのコラムの内容の要点を「よくある質問」からまとめています。
三尖弁閉鎖不全症とは何ですか？
三尖弁閉鎖不全症は、心臓の右心房と右心室の間にある三尖弁が正常に閉じないため、血液が右心房に逆流する状態です。この病態は、心臓の機能に影響を与え、心不全への進行のリスクを高めます。
三尖弁閉鎖不全症の原因にはどのようなものがありますか？
三尖弁閉鎖不全症の原因には、先天性の異常、リウマチ熱、感染性心内膜炎、心不全、肺高血圧などがあります。機能性の変化が原因で発症することが多いです。
三尖弁閉鎖不全症の診断方法にはどのようなものがありますか？
診断方法には聴診、心電図検査、胸部X線検査、心エコー検査、血液検査、心カテーテル検査、心臓MRIなどがあります。これらの検査は、三尖弁の機能や心臓の状態を評価するのに役立ちます。
三尖弁閉鎖不全症の治療方法にはどのようなものがありますか？
軽度または初期の場合は経過観察や薬物療法が選択されます。対症療法には、呼吸困難や心不全の管理、不整脈の治療が含まれます。症状が重い場合や根本的な問題を解決するためには、弁輪形成術や弁置換術などの外科的治療が必要になることがあります。
三尖弁閉鎖不全症の外科的治療はどのように行われますか？
外科的治療には、三尖弁形成術や三尖弁置換術があります。これらの手術は、開胸し、体外循環を用いて心臓を一時的に停止させた状態で行われ、三尖弁の構造や機能を修復または置換します。手術後は心臓の動きを回復させ、閉胸して手術を終了します。
関連コラム
【参考文献】
・弁膜症治療のガイドライン
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_Izumi_Eishi.pdf
心疾患情報執筆者
増田 将
株式会社増富 常務取締役
プロフィール
医療現場支援歴：10年
《主な業務歴》
・医療現場支援歴：10年
・循環器内科カテーテル治療支援：3,000症例
・心臓血管外科弁膜症手術支援 ：700症例
・ステントグラフト内挿術支援 ：600症例